АЙРЕКС - Реформирование здравоохранения в Армении: вопросы стратегии и тактики

/ / / / / Реформирование здравоохранения в Армении: вопросы стратегии и тактики

Реформирование здравоохранения в Армении: вопросы стратегии и тактики

Т. З. Тоноян
Кандидат экономических наук,
доцент кафедры "Финансирование и экономика здравоохранения"
Научно-исследовательского института здравоохранения,
Ереван, Армения

Реформа - последовательные долгосрочные иземенения, включающие глубокие институциональные, а также структурные изменения, проводимые правительством и имеющие своей задачей достижение ряда четко обозначенных целей. Реформа системы здравоохранения Армении, которая началась еще в 90-ых гг., также связана с определением приоритетов, совершенствованием политики и реформированием институтов, через которые эта политика осуществляется. Сегодня реформирование здравоохранения РА осуществляется, прежде всего, в направлении "приближения здравоохранения к потребителю" и "обеспечения потребителю возможности выбора путем конкуренции учреждений, оказывающих медицинские услуги". Это основной постулат реформ, который обуславливает принципы, стратегию и тактические подходы их осуществления.

Для улучшения статуса здоровья населения проводимая реформа должна быть ориентирована, прежде всего, на достижение следующих важнейших целей:

Для достижения этих целей должны быть изменены роли государства и рынка в сфере оказания медицинских услуг, роль системы охраны общественного здоровья, расширена свобода выбора для пациентов и увеличены их возможности. Особо выделяются следующие стратегические направления:

Каждое из этих направлений предполагает проведение определенных мероприятий. Поскольку подходы к реформе, а также число и набор мероприятий, включаемых в пакет реформ, весьма значительно разнятся по странам, аналитики, пытающиеся дать им оценку, должны четко определить различные меры, каждая из которых заслуживает самостоятельной оценки.

1. Оптимизация означает повышение эффективности здравоохранения. Для ее реализации требуются некоторые шаги, которые можно подразделить на три основных компонента:

приоритетность первичного звена и введение института семейного врача.

Проведение всех этих мероприятий имеет свои причины, т.к. они направлены на уравновешивание спроса и предложения услуг в сфере здравоохранения.

Кадровая оптимизация необходима, так как сегодня Армения имеет значительное число медицинских кадров всех категорий, которое к тому же неконтролируемо растет. По некоторым оценкам, около 35% выпускников всех государственных и частных учебных заведений - медики, что за последние годы обусловлено наличием большого количества частных медицинских учебных заведений, не имеющих единого стандарта для своих выпускников, а также, что более важно, недостаточной разработанностью этих стандартов вообще, в том числе и для выпускников государственных вузов. Основными механизмами реализации кадровой оптимизации должны стать:

Перечисленные выше мероприятия позволят разрешить основные проблемы с кадрами в сфере здравоохранения, однако вместе с этим могут создать проблемы новой волны безработных, трудоустройства и перепрофилирования, что справедливо вызывает крайнюю озабоченность. Следовательно, можно сказать, что этот механизм еще не достаточно разработан и пока выпадает из общего контекста реформ.

Материально-финансовая оптимизация здравоохранения предполагает лучшее использование финансовых поступлений. Нужно сказать, что сегодня, по оценкам Всемирного банка, в теневой части здравоохранения Армении, обращается в два-три раза больше денежных средств, чем выделяется из бюджета. К тому же эти деньги не облагаются налогами. Механизмами урегулирования этой проблемы должны стать:

Установление приоритета первичного звена здравоохранения и введение института семейного врача означает усиление поликлиник и их приближение к нуждам потребителей. Этот процесс будет осуществляться посредством:

Все эти механизмы должны действовать на основе правовых актов о введении института семейного врача. При этом семейный врач должен обладать знаниями, отличающимися от знаний нынешнего терапевта - это врач, который на первом этапе не нуждается в узких специалистах, поскольку сам обладает достаточной квалификацией определенного уровня. Кроме того, он должен иметь необходимые определенные знания в области психологии и социологии, помимо способности выполнить задачи первоочередной профилактики и диагностики. Семейный врач должен заключать договор с семьями, т.к. только в случае договора с определенным количеством семей он сможет получить ставку и работать в поликлинике. Семейный врач должен быть в курсе того, что происходит в этих семьях, а качество его труда во многом будет зависеть от общего состояния здоровья его больных. Граждане получат право выбора своего семейного врача. К каждой семье должны быть постоянно прикреплены педиатр и семейный врач общей практики, которые в случае необходимости направят пациента к узкому специалисту; они должны также заниматься и профилактической работой в семьях. В поликлиниках фактически должны сидеть семейные врачи, а не узкие специалисты.

По нашему мнению, значимость поликлинической помощи ощущается уже сейчас, когда даже при небольших вложениях в их работу и общей их активизации, увеличении прав терапевтов и повышении их квалификации увеличиваются случаи обращения в поликлиники на первых, быстроизлечиваемых стадиях болезни. Нужно сказать, что ряд проблем связывается не только с финансами, но и с задачами популяризации и введения идей здорового образа жизни. Эти задачи должны решаться именно семейными врачами. Кроме того, предусматривается, что семейный врач сыграет ключевую роль в создании обратной связи между пациентом и системой, которая обеспечит защиту прав потребителя. Большинство экспертов в здравоохранении, конечно, поддерживает создание института семейного врача, однако выражаются и некоторые опасения, что при недостаточном уровне контроля за системой и неправильном ее восприятии семейный врач может стать дорогостоящим посредником между потребителем и здравоохранением в целом.

2. Децентрализация системы здравоохранения означает передачу полномочий на более низкие уровни государственного сектора или привлечение частного сектора.

Децентрализация системы здравоохранения заключается в том, чтобы усилить состояние здравоохранения в марзах (регионы), поддерживая и создавая там ряд медицинских центров, соответствующих принятым стандартам. Это делается, прежде всего, с целью обеспечения соответствия между центром и марзами с точки зрения доступности здравоохранения, а также для создания более благоприятной ситуации как при осуществлении профилактических программ, так и при непредвиденных ситуациях. Особого внимания требует и мнение экспертов о том, что при нынешней централизации здравоохранения в столице любая экстремальная ситуация здесь может затруднить оказание необходимой и достаточной помощи. Работы по децентрализации уже ведутся, проводятся мероприятия по восстановлению и переоборудованию 70 амбулаторий во всех регионах республики. Кроме того, крайне важны те шаги, которые предпринимаются в направлении усиления диагностической базы страны - создаются современные диагностические центры во всех районах Армении, одновременно повышается уровень специалистов. Усиливается также техническая оснащенность санэпидемстанций, что имеет очень важное значение в звене первичной помощи и профилактики заболеваний, медицинские учреждения на местах обеспечиваются транспортными и другими средствами для укрепления общих связей в системе здравоохранения в целом - фактически делается попытка создать новую комплексную структуру, основанную на принципах более тесного сотрудничества всех звеньев здравоохранения. Таким образом, программа децентрализации непосредственно связана с программой усиления первичного звена медицинской помощи. В свою очередь постепенное восстановление и модернизация поликлинической сети в различных районах страны является предпосылкой для введения института семейного врача.

Приватизация предполагает не только полную передачу некоторых медицинских учреждений частным лицам, но и их частичное расформирование и продажу.

Приватизация, с одной стороны, направлена на привлечение средств в бюджет здравоохранения, а с другой - на предоставление потребителю выбора между государственным и частным здравоохранением.

Вместе с тем, по признанию большинства экспертов этой сферы, порядок приватизации пока не до конца разработан. Существуют также опасения, что большинство предпринимателей не заинтересуется приватизацией крупных больниц, так как последние потребуют больших вложений и вряд ли в условиях общей нестабильности кто-то захочет вкладывать крупные деньги в долгосрочные, долго не обеспечивающие прибылью проекты. Одновремено существуют и опасения, связанные с предыдущим опытом приватизации, который был в основном негативным, в том числе и из-за разногласий в способах приватизации некоторых объектов. Здесь важно выявить приоритетные для государства сферы, которые должны находиться под определенным регулированием государства, даже и после их приватизации.

3. Предполагается, что переход к страховой медицине будет осуществляться двояко. Во-первых, путем государственного обязательного медицинского страхования, а во-вторых, каждому желающему будет дана возможность добровольного частного страхования своего здоровья. Однако и в этой сфере, судя по мнению специалистов, не существует единогласия, окончательного, завершенного подхода, в целом воспринята только сама идея, которая во многом нуждается в уточнении. Важен тот факт, что все сходятся в одном - нужна плюралистичная система оплаты медицинских услуг - как страховая, так и непосредственно платная, что позволит, опять-таки, и привлечь денежные средства в здравоохранение, и расширить для граждан страны выбор медицинских услуг.

Одновременно есть опасения, что общий уровень обеспеченности населения не позволит получить желаемый эффект от страховой медицины и что даже при страховых выплатах здравоохранение не сможет поддержать себя.

Кроме того, по мнению экспертов, специального внимания заслуживает и Закон о здравоохранении Республики Армения, который нуждается в существенном изменении и усовершенствовании.

Нельзя сказать также, какие составляющие реформы более приоритетны или должны быть осуществлены в первую очередь, т.к. все должно происходить более или менее параллельно, - хотя в здравоохранении существуют приоритетные, направленные на поддержку определенных социальных групп, программы, которые определяются каждый год, носят название государственных программ и обязательно выносятся на обсуждение парламента. К сожалению, сегодня Армения оказаласаь в числе 6 беднейших стран СНГ, поэтому приоритетом в республике является также сокращение бедности. В настоящий момент в Армении стоит вопрос о создании системы социального обеспечения, захватывающего и здравоохранение, что позволит решить именно эту задачу.

Особую роль в силу сложившихся обстоятельств играют также гигиена и профилактика, а также проблемы воспризводства населения - во всех этих и многих других областях здравоохранения реализуются отдельные программы, которые, однако, находятся и воплощаются в контексте общего содержания реформ.

Сегодня органы, принимающие решения, имеют достаточно квалифицированных кадров и не нуждаются в выделении специального органа для разработки программ в области здравоохранения. Единственный недостаток - это слабое техническое оснащение, которое не позволяет действовать адекватно темпу сегодняшней организационной деятельности.

В общем, реформы разрабатываются и должны разрабатываться государственными органами. Государство кооординирует всю деятельность системы здравоохранения и без этого на данном этапе не обойтись. Должна быть единая стратегия, иначе невозможно будет не только достичь желаемых результатов, но и вообще осуществить реформу. Основная стратегическая линия определяется государственными органами, но они привлекают в эту деятельность специалистов из самых разных сфер.

В последнее время и здесь произошла децентрализация - сегодня при каждом марзпетаране есть свой отдел здравоохранения, который подчиняется марзпету, но опять-таки система в целом координируется министерством. Одновременно марзы должны играть и играют существенную роль в определении приоритетов для своих регионов. Функционирование здравоохранения в марзах контролируется с помощью мониторинговых исследований, помогающих определить пробелы и оценить достижения. Мониторинг выполняется в общине в сотрудничестве с местными органами здравоохранения в процессе реализации программ, более того, прежде чем реализовать программу, проводится исследование общины по первичным медицинским критериям. Для этого есть разработанный способ: проводится оценка нужд, проверяются основные медицинские показатели, а после реализации программы по тому же принципу еще раз оцениваются те же показатели. Кроме того, выполняются контрольные исследования там, где программа не осуществляется и результаты сравниваются, что может стать одним из важнейших способов оценки эффективности реформ в целом.

Вместе с этим в формировании законодательных инициатив принимают участие и эксперты, и НПО. В функции эксперта должен входить анализ эффективности программ на местах.

Большинство экспертов твердит о необходимости института независимого эксперта на всех уровнях системы здравоохранения, однако некоторые считают, что этот институт сложится со временем автоматически, и здесь не нужны никакие инициативы.

Роль НПО во всех сферах жизни очень важна. Правительству сегодня, к сожалению, доверяет небольшая часть населения, а НПО пока внушают доверие людям. Кроме того, НПО доверяют и международные организации. Последние с большим удовольствием работают с ними и через них вкладывают деньги в осуществляемые в Армении программы, чем через государственные структуры. По нашему мнению, нужен диалог НПО с правительством, чтобы показать, что совместная работа НПО и правительства с населением более эффективна, чем их изолированная работа. Самообольщения не должно быть ни у правительства, ни у НПО. Основным же недостатком в работе НПО является то, что они нередко копируют свою деятельность с зарубежных аналогов, не учитывая особенностей законодательства и потребностей нашей страны. Существует и другое упущение, которое могут восполнить НПО - речь идет об организации добровольной помощи, которая в стране не упорядочена и носит эпизодический характер, в то время как она часто является основной силой во многих программах в целом ряде экономически развитых стран. Добровольная помощь могла бы стать важным шагом к осознанию всеобщей ответственности за благополучие страны. Вопросы подготовки добровольческих групп вполне могли бы стать задачей НПО, и это было бы огромной помощью.

НПО должны быть более активно вовлечены во все процессы как принятия решений, так и реализации программ, однако, видимо, это будет происходить на более позднем этапе, т.к. реформа в основном - дело правительства. Кроме того, говоря об НПО, следует делать дифференциацию, т.к. если речь идет о профессиональных объединениях, то лицензирование врачей может стать и их делом.

НПО играют ключевую роль в реализации ряда программ, и без преувеличения можно сказать, что без них в этих программах в сложившейся ситуации обойтись нельзя. Особенно это относится к программам по сокращению бедности, охране материнства и детства. Кроме того, к популяризации важной информации НПО тоже могут быть привлечены. Помимо этого НПО должны принимать активное участие в мониторинге результатов реформ для обеспечения их объективности. Эти НПО могут впоследствии, оправдав себя, перерасти в независимые экспертные группы.

Какие основные преграды сегодня существуют на пути осуществления реформ ?

Недофинансирование, которое практически тормозит все начинания. Здесь важно отметить, что многие программы, осуществляемые в Армении в сфере здравоохранения, частично или полностью финансируются за счет заграничных доноров, в частности, международных организаций, которые в условиях сегодняшней глобализации заинтересованы во всеобщем мировом здоровье. Неоценима роль международных партнеров и в разработке многих программ, что продиктовано как общими целями и задачами, так и уже упомянутой нехваткой ресурсов. Здесь зарубежная помощь имеет очень большое значение, тем более что все течение реформ согласовывается с кредитующими органами. Кроме того, принятое соглашение со Всемирным банком имеет статус межгосударственного, утверждено Национальным собранием, Конституционным судом и является приоритетным по отношению к законам республики. Здесь роль международных организаций невозможно переоценить. С другой стороны, по мнению отдельных экспертов, международные организации сегодня в чем то препятствуют работе системы здравоохранения. Дело в том, что в последнее время у этих экспертов создалось впечатление, что большинство международных организаций занято сбором информации о слабых сторонах системы, с помощью давления на которые можно привести страну в состояние либо сырьевого придатка, либо рынка крайне дешевой рабочей силы. Все это еще требует осмысления.

Готовность или уровень восприятия реформ гражданами республики, - ведь не секрет, что многие изменения сегодня не воспринимаются широкими слоями населения. Политические партии предлагают им популистские решения социальных проблем, а бремя реального их решения и непопулярные законы ложатся на плечи правительства. Поэтому правительство еще долго будет принимать непопулярные, хотя и необходимые решения. Есть также определенный менталитет населения в отношении услуг здравоохранения, который необходимо преодолеть. Люди очень трудно расстаются с некоторыми стереотипами, и с этим пока еще нужно серьезно работать.

Некоторый вакуум законодательного поля реформ, ее неоформленность. Часто многие законы принимаются с опозданием, не успевая реагировать на необходимость изменений. В то же время работа по созданию и принятию новых законов постоянно продолжается, просто ее темпы оставляют желать лучшего. Другая проблема в этой области заключается в том, что уже принятые законы не всегда действуют, как из-за непродуманности механизмов их реализации, так и из-за отсутствия финансирования.

По многим оценкам, сегодня для системы здравоохранения характерны наличие групп лиц, которые реально заинтересованы в нерегулируемости финансов и застое в этой сфере, есть и коррупция, которая неизбежна, так как она всегда бывает там, где есть зависимость от чиновников, система распределения и нехватка ресурсов, - однако вопрос в том, чтобы свести это явление хотя бы к минимуму. Упорядочение самой системы приведет если не к полному, то к частичному преодолению этих проблем.

И самое главное - нужно раз и навсегда установить правила игры: реформа должна зависеть не от личности, а от закона, и личность, к примеру, министра не должна влиять на ход и качество программ.

И, наконец, население обязательно должно быть информировано как о сути, так и о ходе реформ. Однако, сегодня в средствах массовой информации наблюдается недостаток в информирующих материалах, т.к. они часто не выгодны. Выгодна лишь сенсация и желательно негативная, что мешает СМИ выполнять свои истинные информативные функции, в том числе и по отношению к реформам. Каждая газета сегодня ангажирована спонсором, чаще всего какой-либо политической партией, и выполняет свой ангажемент. А официальной части СМИ население не доверяет. Поэтому нужно попытаться создать внутри программ системы, занимающиеся общественными связями. Кроме того, простое информирование без дальнейшей работы приводит к тому, что население правильно воспринимает или вообще не воспринимает реформу. Нужно говорить не только о сути реформы, но и о том, какие она будет иметь результаты, чего ждать от нее. Население должно принимать активное участие в доведении реформы до адекватного его потребностям состояния, что очень важно. Средства массовой информации играют здесь большую роль, но в некоторых случаях гораздо большую пользу приносит работа непосредственно со специалистами и населением. Однако это уже должно решаться исходя из специфики данной программы.

Проводятся и должны проводиться круглые столы, семинары и пресс-конференции, которые призваны, кроме всего прочего, обобщить уже имеющиеся результаты реформ и довести их до населения. В министерстве есть специальный отдел, занимающийся связями с общественностью, который готовит теле- и радиопередачи, о программах печатаются статьи, даются интервью, созываются пресс-конференции и т.д. Имеется достаточная информация по программе семейных врачей, популяризация которой входит в основные задачи программы, финансируется и осуществляется в рамках программы, для чего в рабочей группе есть специальный отдел. Правда, к сожалению, нет налаженных механизмов реализации обратной связи, и трудно проверить эффект этой информации. Вместе с тем, относительно обратной связи мнения расходятся - одни считают, что сегодня нельзя тратить деньги на хождение по домам, так как подобная политика популяризации программ требует больших затрат, а средств нет. Поэтому экономить надо сейчас, а не потом. Кроме того, сторонники этой точки зрения считают, что само население тоже не поймет и не примет этих методов, так как они новы и население к ним еще не подготовлено. Другие уверены, что обратная связь обязательно должна быть налажена. По их мнению, система здравоохранения сегодня нуждается в социальном работнике, который обеспечит эту связь. Другим способом осуществления этой связи должен стать семейный врач, который, возможно, частично возьмет на себя функции социального работника. Однако семейный врач будет заниматься скорее профилактикой, наблюдением и лечением, а также популяризацией некоторых программ, нежели станет реальным адвокатом потребителя в системе здравоохранения, поэтому здесь также остается серьезный пробел, нуждающийся в восполнении. Важен и другой аспект информированности населения - речь идет о популяризации идей профилактики, гигиены и первой помощи; для этого также осуществляется ряд программ - специальные программы для вузов, школ, специалистов и не специалистов.

Создается впечатление, что роль семейного врача сегодня не однозначна и для самих органов, осуществляющих эту программу. Кроме того, не до конца ясно отношение к социальному работнику в системе здравоохранения - возникает ощущение, что постепенно наступает осознание необходимости его присутствия, однако поскольку оно связано с новыми затратами, эту роль, во многом экспромтом, пытаются приписать семейному врачу, хотя он по определению к этому не готов.

Следует отметить, что наиболее важным ожиданием от реформ, по некоторым оценкам, будет развитие самого понятия 'профилактика' в Армении - этого, к сожалению, пока нет. Необходимо сделать реформы финансово эффективными - то есть создать ситуацию, которая позволит сэкономить средства как граждан, так и государства. Что же касается критериев эффективности реформ, то критерием является прежде всего доступность и качество медицинской помощи - и обусловленные этим количество заболеваемости, продолжительность жизни и другие основные показатели здравоохранения, такие как рождаемость и т.д.

Кроме того, в результате реформ должны быть также четко определены уязвимые группы, ответственность за которые должно нести государство.

Интересен и тот факт, что многие сходятся во мнении о том, что, как это ни странно звучит, основным критерием эффективности реформ будет их доведение до конца.

Для всего нужно время, надо дать развитию идти своим путем.

Статья подготовлена в ходе работы автора в Институте Кеннана и Центре Вудро Вильсона по гранту USIA (2000 г.).